Pour faire la demande d’un interprète, remplissez le formulaire ci-dessous en ligne ou bien téléchargez le formulaire de demande en format pdf et envoyez-le nous par la poste ou par fax.
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Nom de l'organisme*
Nom et prénom de la personne de contact pour confirmation*
Courriel* (une seule adresse)
Téléphone et Gsm*
Date de l'intervention*
Ex : le 31 janvier 2013 s'écrit 31/01/2013
Heure de début*
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Durée prévue*
Lieu précis où se tiendra l'entretien*
(adresse exacte, bâtiment, étage, ascenseur, ...)
Objet de l'entretien*
(première consultation, annonce de diagnostic, suivi, thérapie, explication traitement, projet de vie, ...)
Nom et fonction du professionnel qui assurera l'entretien*
Est-ce qu'un de nos interprètes est déjà intervenu pour le cas concerné par cette demande?*
Si oui, nom de l'interprète
Langue(s)*
Pays d'origine* Yeah W W Ugg Fluff Chaussons Slide chrc 1095119 m8vNn0wPyO
Usager* : FemmeHommeEnfantCouple/Famille
Autres informations (facultatif)
Organisme*
Service / Nom de la personne à qui adresser la facture*
Adresse*
Références / Informations pour la facturation
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Du lundi au vendredi de 7h à 19h.
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